• 1. 肝葉切除患者的護理業務查房主講人:
      • 2. 病史報告患者XX,女,45歲 主訴:間歇性上腹脹痛伴肩背部酸痛一月余 現病史:患者于一月前無明顯誘因出現上腹部間歇性脹痛,伴右肩背部放射性發脹,無惡心嘔吐,否認發熱、腹脹、腹瀉、便血,遂到醫院進行診治,行CT檢查后示:肝占位。門診以“肝臟占位”收住我科,患者自發病以來,精神飲食睡眠狀況良好,大小便正常,體重無減輕。 既往史:平素身體健康,否認高血壓,否認糖尿病,否認冠心病,否認肝炎、結核、菌痢、傷寒等傳染病史,否認輸血、外傷手術史,否認藥物食物過敏史。 個人史:否認吸煙,否認喝酒 家族史:否認家族遺傳疾病及類似病史
      • 3. 病史報告體格檢查 生命體征:T:36.4 P:68次/分 R:20次/分 BP:105/64mmHg 一般情況:發育正常,營養良好,步入病房,言語流利 皮膚黏膜:全身皮膚及黏膜正常,無皮疹 ??茩z查: 腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波,肝脾肋下未及,上腹部輕壓痛,無反跳痛,莫菲氏征陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音正常
      • 4. 病史報告輔助檢查:CT:肝占位 B超:1肝臟多發實質性占位,多考慮肝Ca? 2門脈右支內栓子形成,Ca栓? 3肝臟彌漫病變 腫瘤標志物三項:甲胎蛋白》1000.00ng/ml,糖類19-9:9.86U/ml,癌胚抗原:3.94ng/ml 血常規:白細胞:3.9 紅細胞:3.71 血小板:88
      • 5. 診斷初步診斷:肝占位性病變 術后診斷:原發性肝癌 肝癌合并門靜脈癌栓 病理診斷:肝Ca
      • 6. 疾病相關知識原發性肝癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一,嚴重威脅人民群眾的生命及健康。男性發病率高于女性,全世界每年新發肝癌患者約六十多萬,居惡性腫瘤的第五位,東亞及環太平洋地區是肝癌高發地區,我國新發肝癌人數占全球人數一半以上。我國發病率高的原因在于我國乙肝患病人數多,丙型肝炎的發病率近年亦有明顯的上升趨勢,肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基礎上產生。
      • 7. (本頁無文本內容)
      • 8. 疾病相關知識疾病分類 原發性肝癌按病理學分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。在我國,該病的主要類型是肝細胞肝癌,占原發性肝癌的90%以上。 按腫瘤的形態可分為結節型、巨塊型和彌漫型肝癌
      • 9. 疾病相關知識臨床表現 早期,常常并沒有明顯的特異性癥狀。 即使有些癥狀,如右上腹不適、腹脹、乏力等, 也往往是肝硬化而非肝癌本身的癥狀。 及至出現腹部摸得到的腫塊、疼痛等癥狀, 往往已經失去了最佳治療時機。
      • 10. 疾病相關知識輔助檢查 1、甲胎蛋白(AFP) 2、超聲 3、CT(計算機X射線斷層掃描) 4、MRI(磁共振成像) 5、數字減影血管造影(DSA)肝動脈造影 6、PET/CT 7、肝穿刺病理
      • 11. 疾病相關知識疾病治療 肝癌的治療,主要有手術、局部消融治療、介入治療、放療、藥物治療等。手術包括手術切除和肝臟移植;局部消融治療包括常用的射頻、微波、冷凍、海扶等手段;介入治療是通過導管將藥物注入肝臟,直接作用于腫瘤的一種治療方法;而藥物治療包括靶向治療和化療。靶向治療是近年來腫瘤治療方面進展比較迅速的一個領域,在肝癌的治療方面主要是索拉非尼,可以起到抑制腫瘤生長,從而達到延緩病情、延長生存及改善生存質量的效果。
      • 12. 手術方式
      • 13. 手術方式
      • 14. 護理術前護理健康教育術后護理
      • 15. 術前護理1)除一般檢查外,要全面檢查肝功能和凝血功能。 2)疼痛的護理:協助患者轉移注意力、安排舒適的環境,必要時給予適當的止痛劑。 3)全身支持療法和保肝療法:注意加強營養,輸液、輸血,糾正低蛋白血癥;并給予保肝藥物。 4)術前給予維生素K.,改善凝血功能,防止出血。 5)教會患者做深呼吸,有效咳嗽及翻身,在床上練習臥位排尿排便。 6)腸道準備:術前3天口服腸道不吸收抗生素。術前1天清潔洗腸,減少血氨來源,用酸性溶液灌腸,禁用肥皂水灌腸。 7)心理護理:了解患者心理狀態,給予心理支持和安慰。
      • 16. 護理診斷恐懼、焦慮 與環境改變、手術治療、惡性疾病診斷及預后不佳、死亡威脅等有關 疼痛 與手術創傷導致的疼痛有關 營養失調 與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關 活動無耐力 手術創傷和體質虛弱有關 有皮膚受損的危險 知識缺乏 缺乏與手術、治療、護理相關的知識 術后潛在并發癥 腹腔內出血、腹水、腹腔感染
      • 17. 術后護理措施1 焦慮、恐懼或絕望:與下列因素有關:①突然發病或病情較長。②忍受較重的痛苦。③擔憂預后。 護理措施:根據患者的需要程度和接受能力提供信息;要盡可能采用非技術性語言使患者能聽得懂,幫助分析治療中的有利條件和進步、使患者看到希望,消除患者的顧慮和消極心理,增強對治療的信心,能夠積極配合治療和護理。
      • 18. 2疼痛 與手術創傷導致的疼痛有關護理措施:1、觀察患者疼痛的性質、持續時間及患者所能夠忍受的范圍。 2、觀察病人的伴隨癥狀,有無惡心、嘔吐等。 3、按三級止痛的方法應用止痛劑第一階段從非阿片類鎮痛劑開始,如阿司匹林、強痛定(布桂嗪)、平痛新(奈福泮)、消炎痛(吲哚美辛)栓等。若不能緩解,在此基礎上,加弱阿片類鎮痛劑,如可待因、丙氧酚等;若疼痛劇烈,則可用強阿片類鎮痛劑,如度冷?。ㄟ咛驵ぃ?、美施康定等,現在又有一種新型貼劑多瑞吉,鎮痛效果可達到72小時。 4、觀察患者生命體征的變化 一旦出現劇烈疼痛和腹膜刺激征,應警惕肝破裂,立即報告醫生,做好搶救準備。 5、指導病人減輕疼痛的方法①疼痛時盡量深呼吸,以胸式呼吸為主,減輕腹部壓力刺激。②取舒適的體位?;紓扰P位及半臥位,可減輕腹壁緊張,減輕疼痛。③局部輕輕按摩,不可用力,否則易致腫塊破裂或擴散。④飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物,不宜過飽,少量多餐。保持大便通暢,減輕腹脹,以免誘發疼痛。⑤保持情緒穩定,焦慮的情緒易引起疼痛加深。⑥轉移注意力,可看些小說、漫畫等分散注意力。 6、保持環境安靜舒適,執行保護性醫療制度,耐心聽取患者傾訴,給予適當安慰,減輕患者心理負擔,提高痛閾。
      • 19. 3 營養失調:低于機體需要量相關因素:     1 癌腫引起體質消耗。2 胃腸功能紊亂。3 缺乏正確營養知識。 護理措施: 1 告知病人其營養狀況。 2 向病人講解術前營養對手術耐受能力及術后康復的重要性。3 為病人提供潔凈、清新的環境,及時清理嘔吐物。4 指導病人進食高蛋白、高熱量飲食。5 鼓勵病人少食多餐。6 保持口腔清潔,進食后協助病人漱口或給予口腔護理。7 遵醫囑給予腸外營養
      • 20. 腸外營養1導管護理 每天清潔、消毒靜脈穿刺部位,更換敷料觀察穿刺部位有無紅腫、痛、熱等感染征象,禁止經導管抽血或輸血 2營養液的配置和管理 配制時嚴格執行無菌操作技術,現用現配,若暫時不輸注,應以4~C保存于冰箱內;在輸注前0.5-1小時取出、置室溫下復溫后再輸,保證配制的營養液在24小時內輸完,輸注過程和輸注系統保持連續性 3觀察和預防并發癥 1觀察和預防并發癥交接班密切觀察局部有無出血或血腫、 2觀察引流液的性狀,有無發生乳糜瘺 3各班次交接深靜脈置管外露刻度
      • 21. 4 活動無耐力 手術創傷和體質虛弱有關 護理措施: 1 向病人講解術后適當活動的必要性 2 指導病人合理制定活動計劃,避免過度疲勞。 3 指導病人循序漸進進行活動:先活動四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動→室內活動→走廓活動→戶外活動。 4 監測病人活動后的反應并教會病人自我監測技術:①測量休息時脈搏。②測量活動中脈搏。③測量活動停止時脈搏。④測量活動后3分鐘脈搏。 5 限制探視,保持病人每天充足的睡眠。 6 鼓勵并指導病人攝入足夠營養素,提高活動耐力。
      • 22. 5 有皮膚受損的危險 護理措施: 1 向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法,使病人能正確對待。 2 強調保護皮膚的重要性,提高病人自護皮膚的意識。 3 給病人提供自護皮膚的方法:(1)給病人穿棉質內衣。(2)修剪指甲,清潔雙手。(3)用濕潤、柔軟手帕,輕擦全身,并適當使用潤膚劑,每日2次。(4)切忌抓撓皮膚,禁用肥皂及過燙熱水擦洗。(5)適當應用止癢藥物,如爐甘石洗劑 4 影響睡眠者,睡前應適當給予鎮靜劑。 5囑病人勿碰傷皮膚,以免造成皮下瘀血而易于受 6 做各種處置要輕,注射針頭宜細,拔針時針眼處用無菌棉簽壓迫片刻。
      • 23. 6 知識缺乏 與 缺乏手術治療、護理相關的知識告知病人要隨時報告疼痛的性質和變化情況。 安慰體貼病人,認真傾聽其主訴,并及時給予反饋 告知病人術后應注意并遵守的事宜: ①術后禁食、禁飲24小時。 ②術后臥床12-24小時。 ③注意穿刺點敷料有無滲血。 ④有腹脹、腹痛等不適時應及時通知醫務人員。 鼓勵病人提出疑問,并耐心給予解答。
      • 24. 7 術后潛在并發癥①腹腔內出血:因凝血機制障礙或肝葉切除后肝斷面的血管出血引起; ②胃腸出血:肝癌多有肝硬變,術后因誘發門靜脈高壓食管曲張靜脈破裂,或應激性潰瘍引起; ③肝功能衰竭或肝性腦??; ④腹水:因肝功能不良、低蛋白血癥所致; ⑤膽汁滲漏:為肝斷面組織壞死或小膽管結扎線脫落所致,可引起膽汁性腹膜炎; ⑥腹腔感染:因腹腔滲血滲液引流不暢所致; ⑦胸腔積液:與低蛋白血癥和膈下感染有關。
      • 25. 基礎護理 保持床單元清潔干燥,術后24小時如無出血及大量滲血,病情平穩后協助并鼓勵患者定時翻身 每日口腔護理,協助漱口,減少口腔內細菌繁殖感染 霧化吸入,拍背,鼓勵咳嗽咳痰,預防肺部感染 每日溫水擦浴,保持皮膚清潔保護皮膚,降低體溫 消毒尿道口每日1—2次
      • 26. 引流管護理肝葉切除術后肝周的引流管一般放置3~5天,滲液明顯減少時應及時去除引流管。肝膿腫的引流,應待一般情況改善,體溫及血常規正常,引流膿液稀薄且每日少于10ml,或經引流管造影見膿腔容積小于10ml時,拔除引流管。 維持有效通暢的胃腸減壓,排出胃腸道內積液積氣,可減輕腹脹,利于肝臟休息。 ☆觀察引流液及性質  觀察引流液的量、顏色、性質,認真記錄并做好交班。記錄時將引流液置入尿壺中測量再記錄,以保證出入量的準確性。引流物為濃稠的血性液體,24小時后引流液一般在50ml以下,引流物為稀薄的淡紅色液體。 ☆保持無菌密閉 檢查引流管各連接處每2小時一次,確定其連接緊密,防止漏氣或脫落造成逆行感染。
      • 27. 術后健康教育持續低流量氧氣吸入3-4天,以利于肝細胞恢復。 為防止術后肝斷面出血,不宜早期下床活動,術后24小時內絕對臥床休息,床上翻身時動作緩慢輕柔。2-3天后取半臥位,以減輕切口疼痛,利于切口愈合。待病情許可,5-7天方可下床活動。堅持行霧化吸入,避免劇烈咳嗽, 保持腹腔引流管固定通暢,避免受壓、扭曲、折疊,翻身和下床活動時防止導管脫出,每天更換引流袋 恢復期鼓勵患者盡可能下床活動,預防腸粘連,增加營養,促進康復。預防上呼吸道感染,季節交換注意保暖,少去公共場所。嚴格控制陪員和家屬探望。

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